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規定の５倍濃度の抗菌薬投与、女児が１時間半後に死亡…医師「なぜ初歩的なこと間違ったかわからない」
https://www.yomiuri.co.jp/medical/20241114-OYT1T50150/
2024-11-16 05:54:44
＞兵庫県立こども病院（神戸市中央区）は１４日、入院患者で生後６か月の女児に、規定の５倍の濃度の抗菌薬を投与する医療ミスがあったと発表した。女児は心拍数が低下し、約１時間半後に死亡した。
＞発表によると、今年９月、先天性疾患で入院していた女児に肺炎の症状が出たため、医師が看護師に抗菌薬を点滴するよう指示した。その際、抗菌薬の溶解液１ミリ・リットルを希釈すべきところ、誤って５ミリ・リットルを希釈するよう伝え、さらに、医師は投与する時間についても本来、２時間のところ「１時間」と指示し、２倍の速度で投与していた。
小数点打ち間違えたとか０多すぎたとかそういう話じゃないんだよな、普通１を５に書き間違えたり２を１に書き間違えたりするか？どんだけ悪筆なんだよ
・体重:投薬量の計算ミスとか、他の薬剤の処方と混同したとか？電子カルテなら警告出たのかな。
・幼児が大人のうっかりミスで死ぬニュースはどれも心が痛い。
・医師も人の子だからミスするとは言え…つれぇな
・6ヶ月の子供にうっかり十歳児ぐらいへの処置しちゃったとかかね。
・2時間で投与するのはバンコマイシンかな。毎日の検査結果で投与量が変わるのでアラートは出せない。あとこういう子は抗生剤3〜4種類併用するから、ごちゃまぜになったんだろう。必要なのはダブルチェック体制と医者の十分な休養かね。
・投与薬剤の二重チェックずっとやるのは現実問題難しい。ただ電子カルテとAIの連携で患者に大きく影響があるだろう投与に関しては何らかのメッセージは出せないものだろうか。
・#5#6 290床もある病院の院内処方だよね？製剤した薬剤師が疑義照会すべきだし、看護師が点滴速度に疑問を呈すべきなんじゃないの？責任は一番重いかもしれないけど、今回は医者だけの問題じゃないし、今後も医者だけで取り組む議題でもないでしょ。って思ってから引用読んだら、直接看護師に製剤指示してんのか。システムも悪いな。
・薬って１０倍の投与量で体感２倍の効き目（対数で効くから）なんだけど、新生児だからまずったね。かわいそうに
・#8 知ったか振りか何か知らんが、いい加減な効き目実感を他人に試さんでくれよ。ロキソニン２倍量服用で腎不全なんて最近あったばかりだし、一日一回3日分のジスロマックを一日で3回服して病院に担ぎ込まれる爺婆も昔から年に一回は耳にする。
・ロキソニン？ああマラソンや自転車競技で記録が伸びるやつね（違）
・#9 適正量を越えた薬なんて効く効かない以前に毒よね。脳の薬を倍のんだら発狂するわ。
・たった2倍で腎不全になるってマージンなくて怖いな。
・要処方箋薬なんて本来そんなもんだけど、有効域の100倍服用してもどこ吹く風な薬もちょくちょくある。ロキソニンはスイッチされたけど、そんななるい薬じゃないから薬剤師による注意喚起してる。利益率はスズメの涙なんだがな。