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ワイヤ抜き忘れで患者死亡、大阪 カテーテル誘導、心臓を貫通
https://this.kiji.is/486176697898468449
2019-04-04 11:09:33
＞大阪府寝屋川市の病院で2017年11月、男性入院患者の静脈に挿入したカテーテルを誘導するワイヤを抜き忘れ、転院先の病院でカテーテルを抜く際に
＞体内に放置されたワイヤが心臓を貫通し、男性が死亡していたことが3日、関係者への取材で分かった。府警は業務上過失致死の疑いで捜査している。
ぅゎぁ。
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・ガイドワイヤー法(セルジンガー法)は血管内にカテーテルを入れる方法として基本で、多種多様な場面で日常的に行われているし研修医でもできる(でも最近は訴訟が怖いのでさせない)簡便かつ安全な手技だが、こういうことに稀になるのでワイヤーの尻尾がカテーテルの尻から出てきたのを掴むまでは絶対にカテーテルを進めるなと口を酸っぱくして言われる。
・最近受けて進化にびっくりした。どんどん属人性を無くす方向に向かってる。こういうエラーも防ぐ仕組みがシステムに組み込まれるんじゃないかな
・こういうのって看護師が最終的に器具などチェックしないんかね。