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医療アラーム「聞き逃し」多発、救命遅れで死亡30件
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20090319-OYT1T00051.htm
2009-03-19 06:14:02
>横浜市立脳血管医療センターでは07年7月、50歳代の男性患者の不整脈をアラームが知らせたが、看護師3人が約30分間、気づかなかった。
>男性は心肺停止となっており、9日後に死亡した。同じ病棟では患者8人がアラームをつけ、1日6000回警告音が鳴っていた。
>「装着の必要性や異常を知らせる設定値をよく考えないまま着けておくという医師も多い。このため『無駄鳴り』が増え、看護師が鈍感になり、本当の警告音を聞き逃すことにつながっている」
・2分に一回ペースとか凄すぎる
・寝返りを打ったり、ポイントがちょっとずれただけで鳴ったりするから、いちいち行っていられないのが現実
・ビーマニみたいに一定のリズムで叩かないと反応しないようにしよう
・#3のような仕組みは取り入れてて、対応レベルが変わるものがあった気がするんだけど。
・やばすぎる状態だな。文字通り命に関わるってのに。つけると1日1500円ってしくみにも問題ある気がする。金目当てでつけるから設定適当なんじゃないか?
・医療ミスと訴訟を起こしたい気持ちも分かるが、もともとアラームが無ければ気付いてもらえる可能性自体が無かったわけで、聞き逃しで100が10になったとネガティブに評価するより、アラームを付けることによって0が10になってるとは見るべきな気がする。10を100に近づける努力は当然必要だと思うけど。
・まあうるさいんで現場判断で勝手にアラーム切ってるんですけどね
・#6 「マシ」程度の話をしても仕方ないだろ。6000回もなるのは明らかに異常だから、無駄鳴りを減らす研究と環境整備が早急に必要
・ジェネラルルージュみたいに全病棟の異変を司令室で監視するのが理想なんだろうな。
・その通報システムが使い物にならんって話だろ?どこがハブかは今関係ないはず
・#9 ブラックジャックにあったな、病院マザーコンピュータ。
・小学生の緊急アラームや通報機能付きGPS携帯も引っかけたりして鳴る誤報が多くて、学校や保護者も警報や通報を無視したり聞き逃したりするようになっているらしい。
・#10 #9に対してのレスだとしたら、ジェネラルルージュのやつは通報システムではないよ。病室ごとに監視カメラ置いて異変を察知したら医師なり看護士を派遣させるっていうシステム
・#12 過ぎたるは及ばざるがごとし、だなあ。
・#12 うちの目の前が小学生の通学路なんだが毎日十回くらい警報ブザー聞いてる。何かあっても絶対気付かない自信がある。
・警報ブザーは、周りが気付かなくても、暴漢側がひるむので、それだけでも効果ある。
・アメリカの原子炉事故の本を読んだことがあるんだが、似たような話が載ってた。アラームが鳴るのが日常化してしまい、作業員が無意識のうちにアラームを止めてしまったらしい。本人は鳴ったのも止めたのも気づいてない。
・鳴ってても無視するのが日常化してたら、患者にとっては地獄だな
・んー そもそも夜2人しかいなくてあちこち回ってるしね まぁ人が足りない=金が落ちてこない
・寝不足で苦しんでた患者のアラームを止めてあげたら対応が遅れて死亡、なんて話もあったみたいだしなあ。これは現場だけじゃなく医療機器メーカーも何とか考えて欲しいな。