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徳島の女性医師が薬品名間違え筋弛緩剤処方、看護婦が確認取るも気付かず患者死亡させる
http://news.tbs.co.jp/20081119/newseye/tbs_newseye3998438.html
2008-11-20 07:21:50
＞当直の３０歳代の女性医師は、抗炎症剤「サクシゾン」を出そうとしたが、データベースでヒットした筋弛緩剤「サクシン」をサクシゾンと思いこんだ。
◇
・これは薬名が悪い。
・#1は頭が悪い
・ドジっ子の医師なんて要らない。
・色とマークで区別したらもう少しこういう事故が減るんじゃないの？と思ったが既にやってるかもしれないし…詳しい人いる？
・医者は社会的常識から乖離している人が多いと漢字を読めない麻生が言い
・データベースで引っかかったならどんな効能があるかぐらい書いてないのかなぁ。
・電子カルテだとオーダーの時に数文字打ち込むと候補がズラッと出て、簡単な説明も見れるしヤバい薬にはチェックが入ってたりするのもある。けどそれでも間違える人はいる。月並みだけどヒューマンエラーは防げないので人間を信頼せずシステムを洗練する方向しかないね。
・もう何のためのクスリかっていうところから分別しなきゃいけないかもね。「効炎症剤」と「筋弛緩剤」はさすがに間違えようがないだろうし…うん、まさかね
・無駄にカタカナだけを使用するからダメなのであって、「抗炎症剤サクシゾン」 「筋弛緩剤サクシン」と漢字まで製品名にすればいい。
・判りやすくすると、患者に不安を与えるってあえて判りしにくくしてなかったっけ
・ヨハン・・・
・和名と英名を併記するとか。
・この女医さん、看護師に嫌われていたな。。
・危ない薬は接頭辞をつければいいんじゃないか？筋弛緩剤はリラックスのリラとか
・>#14 ストレートに「デス-」を付ける。デスサクシン。
・アンシンデス キケンジャナイデス イタクナイデス
・IUPAC名を併記するとか。